様式第１１号（第８条関係）

標　　　識

下記特定空家等の所有者は，空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号。以下「法」という。）第２２条第３項の規定により措置をとることを，　　年　月　日付け　第　号により，命ぜられています。

記
１　対象となる特定空家等
　　所在地
　　用途

２　措置の内容

３　命ずるに至った事由

４　命令の責任者
　　

５　措置の期限　　　　　　年　　月　　日