様式第１２号(第９条関係）
　第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　印　

戒　告　書

あなたに対し　年　月　日付け　第　号により下記特定空家等の　　　　を行うよう命じました。この命令を　　年　月　日までに履行しないときは，空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２２条第９項の規定により，下記特定空家の　　　　　を執行しますので，行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第１項の規定によりその旨戒告します。
　なお，代執行に要する全ての費用は，行政代執行法第５条の規定によりあなたから徴収します。また，代執行により物件及びその他の資材について損害が生じても，その責任は負わないことを申し添えます。

記
特定空家等
　（１）所在地
　（２）用　途
　（３）構　造
　（４）規　模
　（５）所有者の住所及び氏名

・この処分に不服がある場合は，行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます（なお，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても，この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
・また，この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は，行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，鹿嶋市を被告として（訴訟において鹿嶋市を代表する者は鹿嶋市長となります。），この処分の取消しの訴えを提起することができます（なお，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても，この処分の日の翌日から起算して１年を経過した場合には，この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。