様式第85号(第34条関係)
身体障害者等に係る軽自動車税減免申請書

年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

納税義務者	住所
(所在地)		
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)		
	個人番号
(法人番号)		
	電話番号		

　次の軽自動車税について，鹿嶋市税条例第　条の規定により減免を申請します。

1　軽自動車等の明細(減免を受ける者は次の車両の所有者です。)
車両番号	　　　　　　　
　　　　　　　	
種別	１　軽四輪乗用　　　２　軽四輪貨物　　　３　軽二輪
４　原動機付自転車（50cc　90cc　125cc）　５　その他(　　　　　　)	
所有者	　	
主たる定置場	　1　所有者の住所地　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用目的	　1　通院　　2　通学　　3　通勤　　4　その他(　　　　　　　　　)	
2　運転者及び運転免許証の明細等
住所	　	
氏名	　	交付年月日	年　　月　　日	
身体障害者との関係	1 本人　2 その他（　　）	有効期限	年　　月　　日	
番号	　	種類	　	
3　身体障害者等の氏名及び障害の状況等
住所	　	
氏名	　	年齢	　	
身体障害者手帳等の番号及び交付年月日	番号	交付年月日

年　　月　　日	
障害名	　	障害の級別	　	
　(注)　印鑑，車検証(写し)，運転免許証(写し)，軽自動車税納税通知書，身体障害者手帳等を持参して納期限までに申請してください。