様式第1号(第5条関係)
職員証再交付願

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

職員番号　　　　　　　　　　　

所属所　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　
	
再交付申請の原因
該当する方を○で囲む	紛失・損傷	
理由(できるだけ詳細に)

	
経由	人事給与担当課	
所属長		課長	課長補佐	係長	係	

再交付処理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　□写真持参　　　　　有・無　　　　　

　□台帳番号　　　　　　　　　　　　　

　□実費弁償　　　　　有・無　　　　　
	担当者