様式第1号(第5条関係)
No.　　　　　　　　
学校スポーツ施設開放利用団体登録申請書
年　　月　　日　　　
　鹿嶋市教育委員会　様
申請者　	住所	
	氏名	

　鹿嶋市立小学校及び中学校のスポーツ施設の開放に関する条例に基づき，開放される学校施設を利用したく，下記の内容のとおり学校利用団体として登録を許可下さるよう申請します。
記
1　団体名	　	
2　代表者	氏名	　	Tel		
	住所	　	
	e-mail	　	
	日中の連絡先又は勤務先	　名称
　所在地
　Tel　	
3　管理指導員	氏名	　	Tel		
	住所	　	
	e-mail	　	
	日中の連絡先又は勤務先	　名称
　所在地
　Tel　	
4　設立年月日		5　種目等		
6　会  員  数	市内在住，在学及び在勤者	　男　　　人　　女　　　人	合計　　　　　人	
	上記以外	　男　　　人　　女　　　人		
7　希望施設	　鹿嶋市立　　　　学校(体育館・校庭・庭球場・武道館・その他)	
8　施設使用日・時間	　毎週　　　　　曜日　・　　　　　　～	
9　添付書類	　①団体の規約 ②会員名簿 ③スポーツ保険加入者名簿等	
スポーツ団体を探している個人の方に貴チームを紹介することは出来ますか	　出来ない ・ 出来る	加入の際に条件等があれば記入してください	

宣誓書	　上記について，使用が許可された場合には，鹿嶋市立小学校及び中学校のスポーツ施設の開放に関する規則，事務要領及び管理指導員の指導事項等を尊守し，使用目的以外に使用しないことはもとより事故発生の予防及び器物破損等の防止に十分注意し，万一使用中に起きた一切の事故については，使用者が責任を負い，損害を賠償いたします。