様式第2号(第3条関係)
(表)
墓所使用許可証
　	許可番号　第　　　　　号	
使用者	本籍
住所
氏名	
墓地名	
墓所の位置	
使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	
　上記のとおり墓所の使用を許可します。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　
(裏)
埋蔵又は改葬に関する事項
死亡者氏名	埋蔵の区別
(埋蔵，改葬)	埋蔵年月日	使用者との続柄	改葬年月日	記入者の印	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考
　1　焼骨を埋蔵又は改葬しようとするときは，この使用許可証を提示して，上欄に記入を受けてください。
　2　次のような場合には，必ず市長に届け出てください。
　　(1)　使用者が氏名，本籍又は住所を変更したとき。
　　(2)　この使用許可証を紛失し，又は汚損したとき。(再交付を受けることができます。)
　　(3)　使用者が死亡したとき。
　　(4)　使用者の死亡等により，使用者に代わって承継者が墓所を使用しようとするとき。
　　(5)　墓所を使用しなくなったとき。
　3　墓所は，その目的以外の用に供することはできません。
　4　墓所の使用権を他に譲渡，転貸することはできません。
　5　管理料は，指定の納付期限までに納付してください。
　6　墓所に墓碑等を設置するときは，あらかじめ届出してください。
　7　墓所は，清潔に使用し，他に危険又は迷惑を及ぼさないようにしてください。
　8　その他条例，規則の規定に従わないときは，許可を取り消されることがあります。