様式第3号(第6条関係)
No.　　　　　　　
学校スポーツ施設開放使用許可申請書
1　使用年月日	　　　　　　年　　　　月
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　　　　　　　　計　　　　日間	
2　使用時間	平日　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)
土曜　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)
日曜　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)	
3　使用時間及び料金	時間　　　　　　　　　　　　　　　円　　	
4　使用施設	　鹿嶋市立　　　　　　学校(体育館・校庭・庭球場・武道館・その他)	
5　使用目的	　	
6　使用人数	　男　　　人　　　女　　　人　合計　　　　　人	
7　使用機材	　	
8　備考	　	
　鹿嶋市立小学校及び中学校のスポーツ施設の開放に関する条例に基づき，上記のとおり使用したいので申請します。
宣誓書
　上記について，使用が許可された場合には，鹿嶋市立小学校及び中学校のスポーツ施設の開放に関する規則及び管理指導員の指導事項等を尊守し，使用目的以外に使用しないことはもとより事故発生の予防及び器物破損等の防止に十分注意し，万一使用中に起きた一切の事故については，使用者が責任を負い，損害を賠償いたします。

　　　　　　年　　月　　日
申請者	団体名	
	使用責任者氏名	
	　　〃　　住所	
	　　〃　　Tel	
鹿嶋市教育委員会　様