様式第4号(第6条関係)
No.　　　　　　　
学校スポーツ施設開放使用許可書
1　使用年月日	　　　　　　年　　　　月
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　・　　日(　)　・　　日(　　)
　　　　日(　)　・　　　日(　)　　　　　　　　計　　　　日間	
2　使用時間	平日　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)
土曜　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)
日曜　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分(　　　時間)	
3　使用時間及び料金	時間　　　　　　　　　　　　　　　円　　	
4　使用施設	　鹿嶋市立　　　　　　学校(体育館・校庭・庭球場・武道館・その他)	
5　使用目的	　	
6　使用人数	　男　　　人　　　女　　　人　合計　　　　　人	
7　使用機材	　	
8　備考	　	
　鹿嶋市立小学校及び中学校のスポーツ施設の開放に関する条例に基づき，上記のとおり使用を許可します。

　なお，本書の交付後，学校教育に支障が生じた場合には，使用許可を取り消すことがありますので，ご了承ください。

鹿嶋市教育委員会　　印　　　

　　　　　　年　　月　　日

　	団体名	

様	
	使用責任者氏名		
	　　〃　　住所		
	　　〃　　Tel