様式第１号（第２条関係）
土地改良区役員就任（退任）届

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

届出者　所在地
名称
代表者氏名

役員が次のとおり就任（退任）したので，土地改良法第１８条第１７項及び茨城県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例の規定により届け出ます。

１　就任（退任）の役員の氏名及び住所等
理事･監事の別	員内･員外の別	新任･再任の別	氏名	住所	年齢	備考	

							

２　就任（退任）の理由
【就任の場合】
(1) 　　　　年　　月　　日通常（臨時）総（代）会において，総選挙〔選任〕（補欠選挙〔選任〕，繰上げ補充）の結果当選し〔選任され〕，　　　　年　　月　　日就任
(2) 任期　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
【退任の場合】
　　　　年　　月　　日任期満了による（死亡・辞職・　　により被選挙〔選任〕権を有しなくなったため）。

備考
１　添付書類
(1)住民票の写し又は住民票記載事項証明書
(2) 選挙制の土地改良区にあっては選挙録の謄本，選任制の土地改良区にあっては役員選任に係る総（代）会の議事録の謄本
２　土地改良区設立時の届出の場合における「就任の理由」は，「　　　　年　　月　　日申請人が選任」と記載すること。
３　全員再選された場合であっても，理事及び監事全員の退任届を提出すること。