様式第２号（第２条関係）
土地改良区役員の住所（氏名）変更届

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様
届出者　所在地
名称
代表者氏名

役員が次のとおり住所（氏名）を変更したので，土地改良法第１８条第１７項及び茨城県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例の規定により届け出ます。

１　役員の新住所（氏名）
	氏名	住所	変更年月日	
変更前			　　　　年　　月　　日	
変更後			　　　　年　　月　　日	

２　変更の理由

３　添付書類
住民票の写し又は住民票記載事項証明書