様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄　　　)　　

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書

　下記により，小児慢性特定疾病児童等日常生活用具の給付を申請いたします。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
	疾患名	　	小児慢性特定疾患医療券受給者番号	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴・清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助が必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要(一部，全部)
3　自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
　(注意)　1　この申請書には，対象者の扶養義務者の前年度分の課税証明書を添付すること(生活保護を受けている人の場合はその旨についての福祉事務所長の証明書)。