様式第2号(第4条関係)

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付調査書
①申請書受理番号年月日	番号
年　　月　　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	
④対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
	疾患名	　	
⑤　世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				当該年度分市町村民税	前年度分所得税		
				均等割	所得割			
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
⑥
　世帯区分	1　被保護世帯又は市民税非課税世帯
2　市民税均等割課税世帯
3　市民税所得割課税世帯　(　税額　　　　　　　　　円　)
4　所得税課税世帯　　　　　(　税額　　　　　　　　　円　)	
⑦住まいの状況	　　1　自家　　　　2　借家(貸主の諾否)	
⑧
給付後の生活の状況
(入浴・排便・移動等について該当する状況に○)	日常生活動作の状況

1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても変わらない
　　(一部介助・全介助)
4　その他(　　　　　　　　　)	その他の状況

1　在宅生活が可能になる
2　その他(　　　　　　　　)	
⑨
給付の必要の有無	1　有
2　無	⑩
給付する(しない)理由	　	
⑪
給付する用具名
(含む型式規模等)	　	⑫
　予定価格	円	
⑬
扶養義務者が支払うべき額	円	⑭
公費負担予定額	円	
⑮
　その他特記事項	　	
年　　月　　日	調査員　役職名　　　　　　　　
氏名