様式第3号(第4条関係)

番　　　　　号　
年　　月　　日　

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付決定通知書

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　先に申請のありました，日常生活用具の給付につきましては，次のとおり決定しましたので通知します。
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日　　　	
対象者氏名	　	疾患名	　	
給付する用具名
(含む形式規模等)	　	納入業者名	　	
		納入業者の住所	(電話)	
価格	円	扶養義務者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	1　用具は，対象者の扶養義務者がその能力に応じて，費用の一部を業者に直接支払うことを条件に給付されるものでありますから，支払うこととされた額については，必ず用具を受け取る前に支払ってください。
2　給付された用具を，その目的に反して使用し，譲渡し，交換し，貸し付け又は担保に供したりすることは固く禁じます。
3　2に違反した場合には，費用の一部又は全部を返還していただくことがあります。