様式第4号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　号	②給付券発行年月日	年　　月　　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	年　　月　　日生
(　　歳)	
⑤居住地	鹿嶋市	
⑥保護者氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式・規模等)	　	
⑨価格	円	
⑩扶養義務者が支払うべき額	円	
⑪公費負担額	円	
⑫納入業者名	　	
⑬納入業者の住所	(電話)　　　　　　　　　　　　	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期間	年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日	
　上記のとおり決定する。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　	
⑮業者の納付した日	⑯扶養義務者より受領した額	⑰受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	
年　　月　　日	
⑱用具受領保護者氏名		⑲検収者	職名	
			氏名　　　　　　　　　　	
⑳その他特記事項	
注)　本表は①～⑭⑲は市長，⑮～⑰は納付した業者，⑱は受領者が記入すること。