様式第5号(第4条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付却下決定通知書

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に申請がありました小児慢性特定疾病児童等日常生活用具の給付につきましては，審査の結果却下することに決定しましたのでご承知ください。

(理由)