様式第1号(第9条関係)
自家用車による公務出張承認申請書
承認
決裁	校長		副校長
・教頭		

年　　月　　日　　
　(学校長)　　　　様
学校名　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　

　自家用車の公務利用に関する取扱要項第2条第1項ただし書の規定により次の自家用車による公務出張を承認願います。	
出張内容等　　　(具体的に記入のこと)	
出張年月日	　　　年　　　月　　　日（　　）　から
　　　年　　　月　　　日（　　）　まで　　　　　泊　　　日	
用務先		
往路		
復路		
用務		
公務出張に利用しようとする自家用車の｢自家用車等記録簿｣の記録番号	　	
承認基準該当・資格要件充足の有無	承認基準(第3条)	該当の有無	資格要件(第4条)	充足の有無	
	(1)公用車の利用及び民間営業車の借上げができないとき(私事居住地等を発着地点とする旅行命令をした場合を除く。)	有・無	(1)当該自家用車の運転に必要な運転免許証を所持している者であること。	有・無	
	(2)目的地に至るまでの交通機関の利用が困難かつ不便であり，当該交通機関を利用しては公務に支障が生ずるときあるいは，公務能率が著しく低下するとき。	有・無	(2)運転免許証の交付を受けてから原則として1年以上経過し，かつ常時当該自家用車を運転している者であること。
	有・無	
	(3)目的地が遠距離にわたらず，かつ原則として県の区域内であるとき。	有・無	(3)過去1年間，自己の過失による交通事故を起こしていない者又は当該事故により刑事処分若しくは公安委員会の行政処分を受けてから1年以上経過している者であること。	有・無	
	(4)気象条件及び道路状況等が
自家用車の運行に支障がないとき。	有・無	(4)心身の状態が健全であり，かつ
当該自家用車の整備状況が良
好であって，安全運転が確保で
きると認められるものである
こと。	有・無	
　	(5)児童及び生徒を同乗させないとき。ただし，緊急の救急業務でやむを得ないときは，この限りでない。	有・無
ただし書き
適用の理由
〔　　　　〕	(5)自動車損害賠償保障法による
責任保険又は責任共済の契約
が締結されている自家用車を
公務に利用しようとする者で
あること。	有・無	
※	校長は，該当・充足の有無のいずれか一方を〇で囲むこと。
承認基準及び資格要件のすべてを満たさなければならない。