様式第２号（第４条関係）

寄附金受領証明書

　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　寄附金額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　【茨城県鹿嶋市（地方公共団体）に対する寄附金】
　　　　受領年月日　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　上記の寄附金について，受領したことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　

　◆確定申告をする方
　　この寄附金受領証明書は，確定申告をする際に必要な書類となりますので大切に保管ください。

　◆寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ワンストップ特例）をする方
　　この寄附金受領証明書は，寄附をした自治体（鹿嶋市）へワンストップ特例申請書を提出する際に
は，特に必要はありません。領収書の代わりとして送付します。
※ワンストップ特例を希望される場合は，寄附した自治体へワンストップ特例申請書及び添付書類の
提出が必要です。
寄附申込時に，ワンストップ特例申請を希望しただけでは寄附金税額控除の対象にはなりませんのでご注意ください。

　※ワンストップ特例制度の対象者
　・ふるさと納税による寄附金控除を受ける目的以外で所得税や住民税の申告を行う必要がない方
　　（自営業の方や，給与所得者でも医療費控除等で確定申告を行う方などは対象となりません。）
　　地方税法附則第7条第1項（第8項）
　・その年にふるさと納税をする自治体の数が5団体以下であると見込まれる方
　　地方税法附則第7条第2項（第9項）