別記様式(第４条関係)
鹿嶋市要介護認定等に係る資料提供申請書
年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　次のとおり要介護認定等に係る資料の提供を申請します。
申請者	氏　　　名
（事業所又は施設の名称）	

	
	住所（所在地）	〒

電話番号	
	本人との関係	□本人　　□親族（続柄　     　　　　　）　□介護予防支援
□居宅介護支援事業者　　　　　□施設サービス
□地域密着型サービス事業者　　□特定施設入居者生活介護事業者	

被保険者	被保険者番号											生年
月日	年　　月　　日	
	氏名	

	住　 　所	〒

電話番号	
	提供を受けようとする資料	□認定調査票（特記事項）
□介護認定審査会資料
□主治医意見書
□要介護認定等の審査判定結果　　　□介護認定審査会議事録　　	
本人同意欄	私は，上記の申請者が下記の者であることを証するとともに，鹿嶋市が所有する私の要介護認定等に係る資料を申請者に提供することに同意します。

□私の親族
□私と契約を締結した(締結する予定の)居宅介護支援，介護予防支援，施設サービス，地域密着型サービス又は特定施設入居者生活介護事業者

本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代筆者)　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　　　　）	

　※この欄には記入しないでください。
申請者本人確認	本人又は
親　　族	□運転免許証
□被保険者の介護保険証
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)	　	資料提供	

	事 業 者	□介護支援専門員登録証
□事業者・施設の従業員証
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　)			

（裏）
遵守事項	

（１）　提供を受けた資料を介護サービス計画及び介護予防サービス計画の作成並びに特別養護老人ホームにおける入所評価及び入所順位の決定以外の目的に使用しないこと。
（２）　提供を受けた資料を本人の同意を得ることなく本人以外の者に知らせ，又は提供しないこと。
（３）　職員その他の従業者又は従業者であった者が，前２号に掲げる行為を行わないよう必要な措置を講ずること。
（４）　提供を受けた資料を紛失，漏えい等の事故がないように厳重に管理し，万一事故が発生したときは，直ちに市長に連絡すること。
（５）　本人との居宅介護支援，介護予防支援，介護予防ケアマネジメント，施設サービス，地域密着型サービス又は特定施設入居者生活介護サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他資料を所有する必要がなくなったときは，速やかに当該資料（複写し，又は複製したものを含む。）を廃棄すること。	

（注）上記の遵守事項に違反した場合は，今後の資料提供を受けられなくなる場合があります。