様式第２号（第６条関係）

年度鹿嶋市フッ化物洗口推進事業実施対象者名簿

施設名　　　　　　　　　　　　　　　　
嘱託歯科医師等氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

番号	氏名	備考	番号	氏名	備考	

						

						

						

						

						

						

４歳児（　　　）人，実施期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
５歳児（　　　）人，実施期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日