様式第３号（第６条関係）
　　　　年度鹿嶋市フッ化物洗口推進事業指示書
鹿嶋市長　様
（実施施設→市）　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
（指示書作成日）
歯科医院所在地
歯科医院名
歯科医師名
歯科医院連絡先

施設名		
実施期間		
フッ化物洗口薬剤名称		
フッ化物洗口薬剤必要量	（年間必要量）		
フッ化物洗口液濃度	　　　　　ｐｐｍ	
フッ化物洗口液の量	（１回１人当たりの使用量）	ｍｌ	
洗口頻度		
１回当たりの洗口時間		
留意事項		

歯科医師署名欄（自署）