様式第４号（第６条関係）

フッ化物洗口中止申出書

鹿嶋市長　様

　　　　　フッ化物洗口の中止を申し出ます。

　　　　　※差し支えなければ参考のため理由を教えてください。
　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　幼稚園・保育園・認定こども園
　　　　　　　　　　　　組（４歳児・５歳児）　　　　　園児名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者名