様式第１号（第４条関係）

本人通知制度登録申請書

鹿嶋市長　　様

　　鹿嶋市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条の規定により，次のとおり登録を申請します。

	申請日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者	区分	□本人　　□法定代理人　　□法定代理人以外の代理人	
	住所	〒	
	フリガナ		生年月日	
年　　月　　日	
	氏名				
	電話番号		

登録対象者	□申請者本人と同じ	
	住所	〒	
	フリガナ		生年月日	
年　　月　　日	
	氏名				
	電話番号		
通知対象
住　所	□現在の住所（住民記録地）と同じ	
	茨城県鹿嶋市	
通知対象
本　籍	茨城県鹿嶋市
筆頭者　　　　　　　　　　　　　	
注意　次の書類を提示し，又は提出してください。
（１）あなたが申請者本人であることを証明する書類（個人番号カード，運転免許証，旅券等）
（２）あなたが法定代理人であるときは，（１）の書類のほか，その資格を証明する書類（戸籍謄本等）
（３）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは，（１）の書類のほか，委任状

※市確認欄
受付	入力	確認	本人等の確認書類	備考	
			□本人
□法定代理人
□法定代理人以外の代理人	□個人番号カード
□運転免許証　□旅券
□その他（　　　　　　　　　）