様式第４号（第６条関係）

本人通知制度登録（　変更・廃止　）申請書

鹿嶋市長　　様

　鹿嶋市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱の規定により，登録内容の（変更・廃止）を次のとおり申請します。

	申請日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者	区分	□本人　□法定代理人　□法定代理人以外の代理人	
	住所	〒	
	フリガナ		生年月日	
年　　月　　日	
	氏名				
	電話番号		

登録対象者	□変更　（□氏名　□住所　□本籍　□筆頭者）	
	変更前	フリガナ
氏名		
		住所	〒	
		本籍/筆頭者		
	変更後	フリガナ
氏名		
		住所	〒	
		本籍/筆頭者		
	□　廃止	
注意　次の書類を提示し，又は提出してください。
（１）あなたが登録対象者本人であることを証明する書類（個人番号カード，運転免許証，旅券等）
（２）あなたが法定代理人であるときは，（１）の書類のほか，その資格を証明する書類（戸籍謄本等）
（３）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは，（１）の書類のほか，委任状

※市確認欄
受付	入力	確認	本人等の確認書類	備考	
			□本人
□法定代理人
□法定代理人以外の代理人	□個人番号カード
□運転免許証　□旅券
□その他（　　　　　　　　　）