様式第３号(第４条関係)

印鑑登録原票

登録印影	氏名	　	
	旧氏		
	通称		
　	生年月日	年　　　月　　　日　	
	住所	　
	
	備考	

登録番号	　	登録年月日	年　月　日	消除の理由	廃止　亡失　戸籍届出
転出　職権	
		抹消年月日	年　月　日