様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
鹿嶋市ふるさと納税推進事業参加申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
住所　〒
事業者名
代表者　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本件責任者　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本件担当者　　　　　　　　　（　　　　　　　　）

鹿嶋市ふるさと納税推進事業実施要綱第７条第２項の規定により，鹿嶋市ふるさと納税推進事業への参加を申請します。また，「鹿嶋市ふるさと納税推進事業実施要綱」を遵守することを誓約します。
詳細
商品等	商品名　	
	商品内容		
	配送温度	常温・冷蔵・冷凍	出荷サイズ		
	在庫数		発送可能時期	通年・期間限定（　月頃～　月頃）	
	賞味期限等		ヤマトＷｅｂ出荷サービス	利用する・利用しない
（利用しない場合の送料　　　　　　円）	
	通常販売価格	円（消費税込）	
	紹介コメント	
	
	地場産品基準確認事項	産地・仕入れ先・委託先を記入してください	
※対象商品等が季節限定品若しくは受注生産によるなど，事情により寄附者への送付までに恒常的に一定期間を要するものである場合，又は送付の時期が限られるものである場合は，その旨を記載してください。
※２品目以上は裏面に記載してください。
【添付資料】商品等のパンフレットや写真

　私（法人等の場合は，当該法人及びその代表者）は，　　　　　　　が市税等の納付状況に関する情報について，当該事業の参加申請に必要な範囲で，市税等徴収担当課から提供を受けることに同意します。
申請者	住所（団体の所在地）
氏名（団体等の名称及び代表者の職氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　    
住所（代表者の住所）
氏名（代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の生年月日（　　　　　年　　月　　日）　
※情報提供に同意しない場合は，納税証明書（市税に未納がないこと。）を添付してください。

詳細
商品等	商品名　	
	商品内容		
	配送温度	常温・冷蔵・冷凍	出荷サイズ		
	在庫数		発送可能時期	通年・期間限定（　月頃～　月頃）	
	賞味期限等		ヤマトＷｅｂ出荷サービス	利用する・利用しない
（利用しない場合の送料　　　　　　円）	
	通常販売価格	円（消費税込）	
	紹介コメント	
	
	地場産品基準確認事項	産地・仕入れ先・委託先を記入してください	
詳細
商品等	商品名　	
	商品内容		
	配送温度	常温・冷蔵・冷凍	出荷サイズ		
	在庫数		発送可能時期	通年・期間限定（　月頃～　月頃）	
	賞味期限等		ヤマトＷｅｂ出荷サービス	利用する・利用しない
（利用しない場合の送料　　　　　　円）	
	通常販売価格	円（消費税込）	
	紹介コメント	
	
	地場産品基準確認事項	産地・仕入れ先・委託先を記入してください	
詳細
商品等	商品名　	
	商品内容		
	配送温度	常温・冷蔵・冷凍	出荷サイズ		
	在庫数		発送可能時期	通年・期間限定（　月頃～　月頃）	
	賞味期限等		ヤマトＷｅｂ出荷サービス	利用する・利用しない
（利用しない場合の送料　　　　　　円）	
	通常販売価格	円（消費税込）	
	紹介コメント	
	
	地場産品基準確認事項	産地・仕入れ先・委託先を記入してください