様式第７号（第９条関係）
年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　〒
事業者名
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス
本件責任者　　　　　　　　　（　　　　　　　　）　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本件担当者　　　　　　　　　（　　　　　　　　）

鹿嶋市ふるさと納税推進事業参加辞退届出書

　鹿嶋市ふるさと納税推進事業実施要綱第９条の規定により，次のとおり届け出ます。

事業者名	　	
承認を辞退する理由	　	
辞退する日	年　　月　　日