様式第５号(第１１条関係)
印鑑登録証明交付申請書
年　　　月　　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　様
①	窓口に来られた方	住　　　所
Address	　	
	氏　　　名
Name		
	生年月日
Date of birth	年　　　月　　　日	
	連絡先（Tel）		
②	どなたの証明が必要ですか	住　　　所
Address	□①窓口に来られた方と同じ
	外国人の方は国籍を記入してください
Nationality	
	氏　　　名
Name	□①窓口に来られた方と同じ		
	生年月日
Date of birth	□①窓口に来られた方と同じ
年　　　月　　　日	

※印鑑登録証，市民カード又は個人番号カードを必ず持参してください。
印鑑登録証番号
（市民カード番号）		通	
住所・氏名・生年月日が
↓
□①と同じ
□②と同じ	住　所	鹿嶋市	
	氏　名		生年
月日	年　　月　　日	

手数料	受　　付	交　　付