様式第２号（第３条関係）

　　　　　　　　　　様
年　　　月　　　日　　　

茨城県鹿嶋市長　　　　　　　　　　
（公印省略）　　　

印鑑の登録に関する照会書

年　　　月　　　日あなたの登録申請を受け付けましたが，あなたの意思に基づき申請されたものに相違なければ，回答書に全て自書し，申請された印鑑を押印して，切り離さずに　　　　　　年　　　月　　　日までに申請取り扱い窓口へ持参してください。
	回　答　書		年　　月　　日	
茨城県鹿嶋市長　様	
　照会のありました印鑑登録申請は，私の意思に基づくことに相違ありません。		申請した印鑑		
住　　所					
本人署名					
生年月日					
					
代理人に委任するときは，登録する本人が回答書と以下の委任状を記入して持参させてください。
	　　　　　　　委　任　状	年　　月　　日	
代理人住所				
代理人氏名				
	回答書の提出及び印鑑登録証の受領について，上の者を代理人と定め，		
	その権限を委任いたします。			
	本人署名			
				
備考：持ち物として以下をご持参ください。
　　　＜本人が来庁する場合＞必要事項を記入した本照会書，登録申請した印鑑，本人確認書類（運転免許証等）
　　　＜代理人が来庁する場合＞回答書及び委任状欄を記入・署名した本照会書，登録申請した印鑑，
代理人の本人確認書類（運転免許証等）
（お問い合わせ先）
総合窓口課
鹿嶋市大字平井１１８７番地１
０２９９－８２－２９１１