様式第１号(第２条関係)
印鑑登録等申請書

　　　□印鑑登録　　□印鑑再登録　　□印鑑廃止
年　　　月　　　日　　　
　　鹿嶋市長　様

　◇　次のとおり申請します。
　	【注意事項】	
②印鑑登録者
①登録申請者	住所	鹿嶋市	　登録する印鑑	　		
					　１　歳未満の方及び意思能力を有しない方は、代理人になること及び印鑑の登録を受けることができません。
　２　本人が来庁して印鑑登録をする際に、有効期限内の官公署が発行した顔写真入身分証明書等(例：個人番号カード・運転免許証・パスポート等)の提示があったときは、即時登録ができます。印鑑登録をしている方が保証人となった場合も即時登録ができます。
　３　代理人が申請する場合は、登録印と委任状(印鑑登録する方による自署)が必要です。
　４　右記２によらない場合及び右記３の場合は、郵送による本人確認の取扱いのため、申請受付後、印鑑登録する方の自宅へ照会文書をお送りしますので、回答書をお持ちください(即時登録はできません。)。	
	氏名	　				
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　				
④代理人
③保証人	住所	　	保証人の場合は保証人の印鑑登録された印			
	氏名	　	保証人の印鑑登録番号	　			
			　				
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　				
⑤受領者	　　　　　年　　　月　　　日この申請に係る印鑑登録証を受領しました。			
	住所	鹿嶋市	　			
	氏名	　	
（自署）			
　		
⑥	登録証亡失の理由	　1　紛失　　3　その他
　2　盗難　　　　(　　　　　　)	登録証番号	　	　		
⑦	印鑑廃止の理由	　1　紛失　　4　変更
　2　滅失　　5　その他
　3　盗難　　　 （　　　　　　）	⑧	登録証再交付理由	1  汚損
2　損傷			
		
《担当者記入欄》		
確認	1　個人番号カード
2　運転免許証
3　パスポート
4　保証人
5　照会書・回答書
6　その他(　　　　)	発行機関	　	照会書送付	年　　月　　日	　		
		記号番号	　	回答書期限	年　　月　　日			
		新規登録番号	　	回答書受領	年　　月　　日			
処理	受付者	登録者	審査	摘要