様式第６号(第１２条関係)

印鑑登録証明書

登録印影	氏名	　	
	旧氏		
	通称		
　	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	住所	
	
	備考	

　　この写しは，登録された印影と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

茨城県鹿嶋市長　　　　印