様式第1号(第3条関係)
医療福祉費受給者証（交付・更新）申請書（台帳兼用）
市町村名：鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　 作成日	異区	1．削除
2．新規
3．修正	　
　
　
　
　	

	区分	受給者番号	

加入医療保険		保険者コード	種別	保険区分	取得年月日	喪失年月日	被保険者等記号・番号	保険種別の内容	保険区分の内容	
	1								1．協会　 4．船員　 7．国組
2．組合　 5．共済　 8．後期
3．日雇　 6．国保	1．本人
2．家族	
	2										
									有効期間		開始
終了	終了	
	3									最新	～	
	4									前回	～	
保険者
名称・所在地				妊
産
婦	出産予定日	妊娠届出日	
							
資格	取得	事由	取得年月日	喪失	事由	喪失年月日	その他の宛名メモ	電話番号		　上記のとおり医療福祉費受給者証の交付(更新)を申請します。併せて，受給資格判定のために必要があるときは，私（扶養義務者等）の市県民税の課税内容について調査及び利用することに同意します。
また，高額療養費及び高額介護合算療養費のうち，鹿嶋市医療福祉費支給に関する条例第４条第３項の規定により算出された額の受領を委任します。なお，受領した高額療養費及び高額介護合算療養費については，貴市が保険医療機関等に支払う当該療養に係る医療費に充当することに同意します。

　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　様
　　申 請 者　　住所
（対象者又は　氏名
保護者等）　個人番号

								メモ欄１			
	事由の内容	
1．新規
2．転入
3．生保非該当
4．離婚	
5．障害等
6．死別
7．高校等在学
8．その他	事由の内容	
1．死亡
2．転出
3．生保該当
4．婚姻	
8．その他					
								メモ欄２			
備

考			

記録		個人番号　※申請者記載欄	 　　氏名　　　　　(宛名番号)	生年月日	続柄	住所コード	番地	様方	世帯コード		
	1	受給者												
	2	父・母配偶者							障害認定	交付・認定年月日	交付番号	種別	県補助			
																	
	3	義務者扶養															
										等級	障害名	年金証書等記号番号	支給開始年月日			父子
母子			
	4	被保険者																	
																区分