様式第２号(第４条関係)
(表)	　	(裏)	
福　医療福祉費受給者証
	　	
注意事項

1　この証は，鹿嶋市医療福祉費支給に関する条例により，医療福祉費の支給を受けることができる証です。受診に当たっては，必ず被保険者資格を証するものと一緒に提示してください。
2  医療福祉費の支給を申請するときは，この証，医療機関等からの領収書及び国民健康保険，後期高齢者医療保険又は社会保険各法の保険者若しくは共済組合が発行する療養費，高額療養費又は附加給付金の支給証明書を持参してください。
3  加入保険又はこの証に記載してある事項に変更があったときは，ただちに鹿嶋市役所へ届け出てください。
4  受給資格がなくなったとき，生活保護法の適用を受けるようになったとき，転出，死亡又はこの証の有効期間を経過したときは，速やかに鹿嶋市役所へ返還してください。
5  その他おわかりにならないことは，鹿嶋市役所国保年金課まで  お問い合わせください。
◎対象者が妊産婦にあっては，妊娠の継続と安全な出産のために他診療科等の検査，診断，治療を要する場合は，産科・婦人科を標榜する医療機関から紹介がある場合は対象となります。	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所				
	氏名				
	生年月日				
有効期間	

交付年月日				
発行機関名及び印	茨 城 県
鹿 嶋 市　　　　　　　印　			
注　対象者が妊産婦にあっては，「医療福祉費受給者証」を「妊産婦医療福祉費受給者証　◎この証は，原則として産科・婦人科を標榜する医療機関を受診するときのみ有効です。」に変更して使用する。