様式第3号(第6条関係)

医療福祉費受給者証再交付申請書	
公費負担者番号	　	対象者氏名		
受給者番号	　		　　　　　年　　　月　　　日生	
再交付申請の理由	□	 紛　失　　　□　盗　難　　

□	 破　損　　　□　汚　損

□	 その他の理由
（　　　　　                 　　　　　　　　　　）
	
　上記のとおり，医療福祉費受給者証の再交付を申請します。
　また，受給者証を発見したときは直ちに返還し，受給者証紛失により生じた事故につい
ては，貴市に負担をかけないことを誓約いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

　　　　　申 請 者　住　　所
　　　（受給者又は  氏　　名
　　　　　保護者等) 電話番号