様式第５号（第８条関係）
年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　　　　印

医療福祉費支給決定通知書

年　　　月　　　日付けで申請のありました下記の方にかかる医療福祉費の支給について，審査の結果，次のとおり決定しましたのでお知らせします。
記
受給者氏名		
支給決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
支払予定日	年　　　　月　　　　日	
振込口座	金融機関名		
	口座番号		
	口座名義人		
※	上記の金額は，ご指定の口座にお振込みいたします。
※	支給決定額については，申請された医療費のうち医療保険適用分のみとなります。

なお，この決定に不服があるときは，この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
また，この決定の取消しを求める訴えは，この通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内(この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内。以下同じ。)に，鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は，鹿嶋市長となります。)，提起することができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したとき(この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過したとき)は，決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。