様式第6号(第11条関係)
医療福祉費受給資格等変更届	公費負担者番号	受給者氏名	
	受給者番号		

届出事項	変更後	変更前	変更年月日	
氏名			　	
	　	　		
住所	　	　	　	
扶養義務者	対象者又はその父母との続柄
(　　)	対象者又はその父母との続柄
(　　)	　	
障害の程度	級	級	　	
高校等在学状況	学校名等	学校名等	　	
加入保険の世帯主
被保険者
組合員	世帯主
被保険者
組合員	世帯主
被保険者
組合員	　	
種別
保険者の名称
　　　　　所在地	協会・組・日・船・共・国・国組・後期・退国	協会・組・日・船・共・国・国組・後期・退国	　	
被保険者等
記号・番号	　	　	　	
その他
　
　	　	　	

	
　医療福祉費受給資格の内容等について変更がありましたので，医療福祉費受給者証を添えて，上記のとおり届けます。

　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様
         届 出 者   住　　所
　　　（受給者又は　氏　　名
　　　　 保護者等)  電話番号