様式第7号(第12条関係)
第三者の行為による被害届	
公費負担者番号	　	対象者
氏名	
	
受給者番号	　		年　　　月　　　日生	
その事故の要旨等
(日時・場所・状況等)	　	
疾病又は
負傷の状況	　	
第三者の住所(居所)及び氏名(名称)・日時

住所(居所)が明らかでない時はその旨	　	
示談の有無	有・無(示談があった場合は，示談書の写しを添えること。)	
損害賠償金の額	年　　月　　日	
上記金額の受領年月日(見込)	　	
　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　　年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　様	

　　　　　　　　　　届出人　　受給者又は　　住所
　　　　　　　　　　　　　　  保護者等 　 氏名
電話番号