様式第１号（第５条関係）

かしまクリーンカレンダー広告掲載申込書

年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

住　　所
法 人 名
代 表 者

年度 かしまクリーンカレンダーへの広告を掲載したいので，下記のとおり申し込みます。
　なお，申込者が鹿嶋市に納付すべき市税がある場合は，鹿嶋市が納付状況の調査をすることに同意します。

記

広告掲載発行物	年度 かしまクリーンカレンダー	
掲載希望地区	鹿島区域　・　大野区域	
連絡先	電　話		
	ＦＡＸ		
	E-mail		
	担当者名		

添付書類
　１　業務内容を明らかにする書類
　２　市税に滞納がないことを証する書類
３　広告原稿案
　４　その他市長が必要と認める書類
※この欄は記入しないでください。
結　　果	備　　考	
年　　月　　日
☐掲載　　☐否掲載