様式第１号(第４条関係)
外部公益通報受付書
通報日	年　　　月　　　日	
通報者氏名		通報者電話番号		
通報者住所		
※事業所（者）名		事業所電話番号		
※事業所（者）所在地		
事業所（者）での所属等	□　社員（パート・アルバイトを含む。）
　　（部署　　　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　）
□　派遣労働者（派遣先　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　取引先（取引関係社名　　　　　　　　部署　　　　　　　）	
在職・退職の別	
　　在職　・　退職

※退職している場合は，通報日前１年以内に在職していたときに限り，公益通報をすることができます。ただし，役員として在籍していた場合は，退職後に公益通報をすることはできません。	
※希望する連絡方法・連絡先		
※件名		
具体的内容	※①通報対象事実は（生じている・生じようとしている・（　　　　　　　　））
　　内容（日時，場所，内容，目的，原因等を確認）

　②通報対象事実を知った経緯

※③通報対象事実が法令違反等になる理由
	
	※証拠書類または証拠物（　あり（　　　　　　　　　　　　）・　なし　）	
通知の希望の有無	受理・不受理の通知（　希望する　・　希望しない　）
措置結果等の通知（　希望する　・　希望しない　）	
受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
所管課		受付者職氏名		
備考
１　文書，電子メール，ファックスまたは面談により受け付けます。
２　※の項目が不明な場合は，公益通報として受け付けられないことがあります。