受付番号

様式第１号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日
鹿嶋市教育委員会教育長　様
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市病児保育利用登録票

　鹿嶋市病児保育事業実施要綱第６条の規定に基づき，　　　年度病児保育事業の利用について，次のとおり提出します。
ふりがな	年　　月　　日生（　　歳　　か月)	性　別	
児童氏名		男・女	
住所　〒	
通園・通学している施設名		
かかりつけの医療機関名		
常用している薬（内服薬等）		
父	氏名
　(　　　)歳	勤務先	
		TEL	
	携帯       -         -	勤務先住所	
母	氏名
(　　　)歳	勤務先	
		TEL	
	携帯       -         -	勤務先住所	
予防接種	接種済みの項目に☑を入れてください。
☐インフルエンザ菌b型（Hib）　☐小児肺炎球菌　　☐B型肝炎
☐四種混合（　　回）　　☐BCG　　☐麻疹・風疹　　☐水痘　　☐日本脳炎　　☐ロタウイルス　　☐おたふくかぜ　　☐その他（　　　　　　　　）	
既往歴等	これまで罹った疾病等について記入してください。
☐気管支喘息　☐アトピー性皮膚炎　☐じんましん（原因　　　　　　　　 ）
☐心臓病　☐腎臓病　☐けいれん　☐川崎病　☐突発性発疹　☐麻疹・風疹
☐百日咳　☐水痘　☐おたふくかぜ　☐その他（　　　　　　　　　　　 　）
熱性けいれん：なし・あり(今まで　　　回，最後　　　年　　　月　　　日)
坐剤の使用：する・しない
乳幼児健診で言われたこと：なし・あり（発達・身長・体重・その他　　　 ）
食物アレルギー：なし・あり（内容　　　　　　　　　　　　　）
食事制限：なし・あり　嫌いな食べ物：（　　　　　　　　　　　　　）
その他：