様式第9号(第9条関係)
収入額等変更認定願
　　鹿嶋市長　　　　様
年　　月　　日
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　
　　下記のとおりですので，市営住宅収入額等の変更認定をお願いします。
記
入居住宅	鹿嶋市営　　　　　　　　　　団地　　　　　　号棟　　　　　　号室	
	家賃　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入居者及び家族状況	続柄	氏名	生年月日	扶養	勤務先名称	過去一年間の総収入額	所得区分	収入控除区分	
						必要経費		①	②	③	④	⑤	⑥	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　								
理由	　	
添付書類
１　収入額等の変更理由を証明できる書類(住民票の写し，戸籍謄本，源泉徴収票，所得証明書など)を添付してください。
※住民票の写し及び所得証明書は，番号確認書類及び情報確認同意書の提出をもって，代えることができます。
注意事項
　1　扶養区分欄は，扶養されている者のところに○印をつけてください。
　2　所得区分の欄は，給与所得は「1」，その他の所得は「2」と記入してください。
　3　収入控除区分欄は，次に当てはまるそれぞれの欄に○印を記入してください。
　　①同居親族又は扶養親族　②老人扶養親族　③特定扶養親族　④老年者又は寡婦(寡夫)　⑤一般障害者　⑥特別障害者