福祉用具購入費支給の申請方法

　在宅で生活をしている要支援・要介護認定を受けている方が、介護保険給付対象となる「特定福祉用具」を茨城県から指定の受けた事業者から購入した場合、申請により、特定福祉用具購入費のうち自己負担割合文を除いた額が介護保険から支給されます。年間10万円が上限です。

申請届出詳細

申請（届出）時期　　

　随時

申請（届出）者

　被保険者本人またはその家族、成年後見人、介護支援専門員（ケアマネジャー）など

申請（届出）書

　1．福祉用具購入費支給申請書
　2．購入した商品のカタログのコピー
　　　※商品名、製造事業者が記載されているもの
　3．領収書
　　　・宛名が被保険者の名前（フルネーム）が入ってること
　　　　※無記入、苗字のみ、被保険者以外の購入した方の名前等は対象外です。
　　　・お支払いした金額の記載がされていること
　　　　（支給方法によって金額が変わります）
 　　　　受領委任払・・・自己負担額分の金額を記載
　　　　 償　還　払・・・全額記載

　4．委任状
　　　　振込先が被保険者と異なる方の場合
　5．同意書（受領委任払のみ）　
　　　　受領委任払いを希望される場合は、事業者との間に同意を得る必要があります。
　　　　償還払いの場合は、添付する必要はございません。

申請（届出）方法

　　窓口へ持参

受付窓口

　　鹿嶋市健康福祉部介護長寿課
　　月曜日～金曜日（ただし、祝祭日、年末年始は除く）
　　8時30分～17時15分

注意事項

　・個人情報が含まれるためファックスでは受付していませんので、ご注意ください。
　・県から指定のない事業者からの購入は支給の対象にはなりません。必ず福祉用具の購入前には介護支援専門員にご相談してください。

関連書類

• 福祉用具購入費申請用紙（PDF:148.35KB）
• 福祉用具購入費申請書（記入例）（PDF:188.5KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）の給付に係る受領委任払の同意書 （PDF：46KB）